Реваскуляризация миокарда: хирургические методы

Сердечные заболевания лидируют среди причин смертности пациентов, в связи с чем поиск способов лечения патологий сердца является первоочередной задачей кардиологии. К одной из самых распространенных болезней сердечно-сосудистой системы относится ишемия миокарда, для лечения которой применяются как медикаментозные методы, так и кардинальные. К последней группе относится реваскуляризация, включающая несколько методик, которые отличаются способом проведения вмешательства и его результативностью.

Что такое реваскуляризация миокарда

Поражение среднего мышечного слоя сердца (миокарда), обусловленное нарушением циркуляции крови по коронарным артериям, имеет несколько клинических форм, некоторые из них вызывают необратимые изменения сердечной мышцы. Дефицит кровоснабжения (ишемия) возникает вследствие сужения просвета сосудов, которые питают миокард. Причиной снижения проходимости коронарных артерий и вен в большинстве случаев выступает атеросклероз (отложение холестериновых бляшек на сосудистых стенках).

При обращении к врачу пациента, имеющего жалобы на характерные для ишемической болезни сердца (ИБС) грудные боли, ему назначается проведение диагностического обследования, основным методом которого является коронарография (рентген сосудов с применением рентгеноконтрастного вещества). Результаты диагностики служат основой для назначения лечения. При выявлении определенных параметров возникают показания для кардинальной терапии, одним из методов которой является реваскуляризация.

Суть операции заключается в восстановлении сосудов, поврежденных вследствие воспалительных, некротических или склеротических процессов. Об успешности проведенного хирургического вмешательства свидетельствует степень достижения основных целей операции – возобновления нормального кровоснабжения миокарда, полного восстановления проходимости всех сердечных артерий и их ветвей. Своевременно проведенные манипуляции могут предотвратить необратимые изменения сердечной мышцы и повысить продолжительность жизни пациентов с ИБС.

К методам реваскуляризации прибегают в случае неудовлетворительной эффективности проводимого медикаментозного лечения или при наличии серьезных противопоказаний к применяемым в ходе терапии лекарственным средствам. Другими критериями, которые служат причиной для назначения пациенту оперативного лечения миокарда, являются:

• выраженное сужение основного ствола коронарного кровоснабжения (левой коронарной артерии);
• высокий риск развития осложнений после перенесенного инфаркта миокарда;
• острая сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия;
• нестабильная стенокардия;
• ишемия миокарда, при которой наблюдается существенное уменьшение артериального просвета (на 50% и более).

Мнение врача:

Реваскуляризация миокарда с использованием хирургических методов является эффективной процедурой для пациентов с сердечными заболеваниями. По мнению врачей, данная процедура позволяет восстановить нормальный кровоток в сердце, улучшить его функцию и снизить риск сердечных осложнений. Хирургические методы реваскуляризации, такие как шунтирование и ангиопластика, позволяют врачам индивидуализировать лечение в зависимости от особенностей каждого пациента. Это позволяет достичь хороших результатов и улучшить качество жизни людей с сердечными заболеваниями.

Методы реваскуляризации миокарда из мини-доступов © Methods of revascularization of minimal access

Методы реваскуляризации миокарда

Цель хирургического лечения миокарда достигается путем соединения пораженных коронарных артерий со внешними сосудами (аортокоронарное шунтирование), расширения суженных участков с помощью установки специального каркаса (стентирование) или удаления холестериновых отложений, которые стали причиной закупорки сосудов. Все способы восстановления коронарного кровообращения имеют свои особенности, показания, противопоказания, преимущества и недостатки.

По степени вмешательства методы восстановления нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы подразделяются на прямые и непрямые. Общепринятым стандартом лечения ишемии миокарда является прямая хирургическая реваскуляризация миокарда, к которой относится:

• Коронарное шунтирование – помогает восстановить коронарное кровоснабжение путем соединения аутотрансплантами (шунтами) аорты с коронарными артериями. Операция может проводиться как с применением специального оборудования, поддерживающего жизнедеятельность организма пациента при полной или частичной дисфункции сердца, так и без него.
• Эндоваскулярная коронароангиопластика – малоинвазивное (чрескожное, транслюминальное) вмешательство, к которому относится баллонная ангиопластика и стентирование. Отличительной характеристикой этих методов является отсутствие разрезов – вмешательство проводится путем чрескожной пункции под контролем рентгеновских лучей. Эти особенности существенно снижают операционный риск и период восстановления по сравнению с традиционной хирургической реваскуляризацией.

В кардиологической практике в 9–10% случаев у больных ИБС отмечается дистальный тип поражения венечных сосудов (холестериновые бляшки закупоривают множественные мелкие сердечные артерии). В отношении этой категории пациентов применение прямых методов вмешательства нецелесообразно ввиду большого количества пораженных участков и недоступности некоторых мелких артерий. Для лечения таких больных разработан метод непрямой реваскуляризации – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

В основе метода ТМЛР лежит идея создания в стенке сердечных желудочков каналов, которые будут соединять миокард с афферентными сосудами, и кровь будет напрямую поступать из полости левого желудочка в сердечную мышцу. Операция выполняется с помощью лазеров (углекислотных или эксимерных), под воздействием которых в толще миокарда формируются каналы диаметром до 0,01 см. Закрытие отверстий происходит спустя 2–4 мес. после вмешательства, но лечебный эффект сохраняется более 2 лет.

Статьи по теме

• Отличие инфаркта от инсульта – первые признаки и виды патологий, медикаментозная терапия, последствия
• Гипертрофическая кардиомиопатия – признаки и симптомы, медикаментозное и хирургическое лечение
• Семейная гиперхолестеринемия – причины и виды болезни, медикаментозная терапия и диета, прогноз

Коронарное шунтирование

При необходимости хирургического лечения патологий сердечно-сосудистой системы, связанных с нарушением проходимости сосудов, методом выбора традиционно является коронарное шунтирование. Суть операции заключается в создании обходных артериовенозных анастомозов (соединений между кровеносными сосудами без образования капиллярных сетей) с помощью шунтов. Графты (участки сосудов для трансплантации) для проведения операции могут выделяться открытым или эндоскопическим способом из лучевой, внутренней грудной артерий или большой подкожной вены ноги.

Коронарная реваскуляризация путем шунтирования является самой сложной и дорогостоящей из операций по восстановлению кровоснабжения миокарда, но по эффективности превосходит все известные методики. Операция осуществляется с применением аппарата искусственного кровообращения или на бьющемся сердце (при наличии риска ухудшения состояния пациента во время кратковременной остановки сердца).

Во время хирургических манипуляций (длящихся 3–4 ч.) от всех членов оперирующей команды (хирург, ассистенты, анестезиолог, перфузиолог – врач, контролирующий систему искусственной циркуляции крови, операционные сестры) требуется максимальная концентрация. Коронарное шунтирование проводится по следующему алгоритму:

• введение общего наркоза;
• выполнение разреза вдоль средней линии грудной клетки;
• блокировка главной аорты для минимизации кровопотери;
• забор вены или артерии (длиной 65–75 см) для шунтирования (материал выделяют, перевязывают, отрезают и промывают);
• введение прямого антикоагулянта (гепарина) с целью недопущения тромбообразования;
• подключение аппарата «искусственное сердце» для обеспечения кровообращения;
• вживление сосудов-имплантатов;
• «запуск» сердца, отключение аппарата искусственного кровообращения;
• нейтрализация гепарина в крови (введение Протамина сульфата) для улучшения свертываемости крови;
• дренирование раны, скрепление грудины металлическими швами, наложение швов.

Средняя продолжительность реабилитационного периода после шунтирования составляет 3 мес., на протяжении которых пациенту следует четко соблюдать рекомендации врача для минимизации риска закрытия вживленных шунтов. Этот метод реваскуляризации наряду с преимуществами имеет ряд недостатков, выраженность которых снижается при проведении шунтирования на работающем сердце:

Стентирование

К малоинвазивным методикам восстановления суженных участков артерий относится внутрисосудистая операция с применением стентов – специальных тонких трубочек из металла, имеющих клетчатый каркас. После установления стента в пораженный сосуд, его раздувают с помощью баллона, за счет чего происходит расширение эндопротеза и увеличение сосудистого просвета. Манипуляции совершаются с применением местной анестезии ввиду отсутствия необходимости выполнения разрезов тканей.

Операция происходит в помещении, оборудованном рентген-аппаратурой, для осуществления постоянного контроля за процессом. Весь операционный процесс занимает 30–40 мин., на протяжении которых производятся следующие действия:

1. Введение катетера, снабженного специальным баллончиком, который смонтирован со стентом, через бедренные или предплечные сосуды к устью суженной венечной артерии (при кальцифицированных стенозах для просверливания каналов прохождения катетера применяются ротаблаторы – высокоскоростные буры, покрытые алмазной крошкой).
2. Раздувание баллона (при этом происходит расширение стента и вдавливание его во внутреннюю стенку сосуда).
3. Сжатие и удаление баллона.

Минимально-инвазивный метод восстановления кровоснабжения миокарда может применяться не во всех случаях, а только при наличии показаний к его проведению. В остальных случаях результативность реваскуляризации, осуществленной с помощью стентирования, может оказаться малоэффективной:

Балонная ангиопластика

Одним из методов эндоваскулярной хирургии, применяемых для возобновления проходимости венечных сосудов, является коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. Этот вид вмешательства может применяться как самостоятельно, так и в сочетании со стентированием. Суть проводимых манипуляций сводится к введению через паховый доступ к месту склеротических уплотнений тонкой трубочки с прикрепленным баллоном. Расширение просвета достигается путем нагнетания воздуха в баллон.

Целью операции является максимальная отсрочка высокотравматичного хирургического вмешательства. Решение о возможности проведения малоинвазивной баллонной ангиопластики вместо традиционных методов хирургического лечения ИБС должен принимать специалист, учитывая имеющиеся показания и противопоказания:

Лазерная реваскуляризация

Возможность применения лазерного излучения для восстановления кровоснабжения миокарда была обнаружена сравнительно недавно, поэтому этот метод еще недостаточно изучен и пока относится к экспериментальным. Суть операции заключается в прожигании в сердечной мышце каналов, доходящих до полости желудочка сердца. Осуществляется поставленная задача с помощью подведения к сердцу специальных катетеров с проводниками. Доступ к стенкам желудочка обеспечивается путем выполнения торакотомии (рассечения грудной клетки).

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в настоящее время применяется только при невозможности проведения стандартного хирургического вмешательства. Ввиду наличия неоспоримых достоинств метода, он начинает пользоваться все большей популярностью:

Ударно-волновой метод

Кратковременное воздействие ударных волн низкой мощности успешно используется в медицинской практике для лечения воспалительных заболеваний. Применение этого метода с целью реваскуляризации миокарда пока не имеет клинических доказательств эффективности и безопасности. Механизм ударно-волнового метода основан на дистанционном воздействии акустической волны на миокард, результатом чего становится двойной эффект:

• первичный (кратковременный) – расширение сосудов, улучшение кровотока;
• вторичный (долговременный) – высвобождение биологического фактора, который стимулирует рост новых сосудистых ветвей.

Ввиду недостаточности данных, свидетельствующих о безопасности ударно-волновой терапии при поражениях миокарда, метод на текущем этапе не получил широкого распространения и применяется только на договорной основе и при отсутствии серьезных сердечно-сосудистых патологий. Из преимуществ этой методики реваскуляризации можно выделить стимуляцию терапевтического ангиогенеза (сосудообразования), безболезненность и неинвазивность, к недостаткам относятся:

• риск усугубления атеросклеротических процессов;
• отсутствие достаточных обоснований безопасности и прогнозируемых последствий;
• высокая вероятность развития регенерационной гипертрофии (процесса замещения некротизированных тканей миокарда соединительной).

Интересные факты

1. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является наиболее распространенным хирургическим методом реваскуляризации миокарда. Во время АКШ хирург берет здоровый кровеносный сосуд из другой части тела пациента, обычно из артерии грудной клетки или ноги, и соединяет его с артерией сердца, обходя заблокированные участки.
2. Реваскуляризация миокарда с использованием роботизированной хирургической системы считается более точным и менее инвазивным методом. С помощью робота можно выполнять более сложные операции с большей точностью и меньшей вероятностью повреждений.
3. Лазерная реваскуляризация представляет собой менее инвазивную альтернативу АКШ. Во время этой процедуры врач вводит лазерный зонд в заблокированную артерию и использует его для удаления или уменьшения бляшки. Лазерная реваскуляризация может быть особенно эффективна у пациентов с диабетом или другими заболеваниями, которые увеличивают риск осложнений АКШ.

Пленарное заседание «Диагностика и хирургическое лечение механических осложнений острого инфаркта»

Опыт других людей

Реваскуляризация миокарда с использованием хирургических методов вызывает много положительных отзывов. Пациенты отмечают значительное улучшение состояния после операции, уменьшение болей в груди и увеличение физической активности. Они высоко оценивают профессионализм хирургов и качество медицинского обслуживания. Этот метод помогает многим людям вернуться к полноценной жизни после сердечных проблем.

Видео

Внимание!
Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Частые вопросы

Что значит реваскуляризация миокарда?

Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения краткосрочного и долгосрочного прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом

Что такое прямая реваскуляризация?

Прямая реваскуляризация миокарда — оперативные вмешательства, целью которых является нормализация доставки кислорода к мышце сердца за счет: восстановления нормального просвета непосредственно коронарных артерий (ангиопластика),

Как проходит операция аортокоронарного шунтирования?

Суть метода заключается в том, что хирург создает “шунт” (запасной сосуд) в обход заблокированных для кровотока участков коронарных артерий. В качестве шунта используется пересаженный сосуд из другой части тела пациента.

Какую операцию делают при инфаркте миокарда?

Эндоваскулярная операция является методом выбора и «золотым стандартом» лечения инфаркта миокарда. Через прокол в радиальной (около кисти) или бедренной (в паху) артерии специальный инструмент вводится в сосудистое русло и подводится к устью коронарной артерии, то есть к самому сердцу.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При выборе хирургического метода реваскуляризации миокарда обратитесь к опытному кардиохирургу, который специализируется на данной процедуре. Проведите консультацию с несколькими специалистами, чтобы выбрать наиболее подходящий метод и определиться с выбором клиники.

СОВЕТ №2

После операции по реваскуляризации миокарда соблюдайте рекомендации врача относительно реабилитации. Это включает в себя правильное питание, физическую активность, прием лекарств и регулярные посещения врача для контроля состояния сердца.