Пункция сустава: особенности манипуляции

Показания. Пункция суставов применяется с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.

Обезболивание — местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

Пункция суставов верхних конечностей

Прокол плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

Прокол локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва.

Прокол лучезапястного сустава

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis.

Пункция суставов нижних конечностей

Пункция коленного сустава

Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома.

Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава. Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

 Артроцентез

Пункция сустава представляет собой прокол сустава иголкой и забор из нее синовиальной жидкости. Эту процедуру широко используют в травматологической и ортопедической практике с целью проведения диагностических исследований и введения лечебных препаратов в суставную полость.

В зависимости оттого, какие предписания сделает специалист, пункции суставов могут быть как диагностическими, так и терапевтическими.

Диагностический артроцентез проводят для изъятия из полости синовиальной жидкости для того, чтобы проверить ее на наличие крови, инфекционных возбудителей, белковых соединений, появляющихся при различных недугах, и раковых клеток при опухолях хрящевых и костных тканей. После отбора суставной жидкости ее отправляют на лабораторный анализ. Чаще всего пункцию проводят при подготовке к эндопротезированию и артроскопии колена.

Терапевтический артроцентез назначается для того чтобы удалить из суставного сочленения патологическую жидкостную составляющую, и ввести в полость лекарственные препараты, представленные антибиотиками, противовоспалительными средствами, анальгетиками, стероидными гормонами или хондропротекторами. Для проведения лечебной пункции специалист делает несколько проколов, интервальность и количество которых будет зависеть от недуга и индивидуальных особенностей организма больного.

Показания

К артроцентезу прибегают в случае:

• Острых гнойных воспалений и скопления жидкости в суставном сочленении.
• Оперативного вмешательства в суставную область.
• Артритов гнойной этиологии.
• Хронического воспалительного процесса, для его диагностики и последующего подбора терапии.
• Специфических суставных недугов.
• Травматизма, приведшего к скоплению жидкостной составляющей в суставном сочленении.
• Аллергических поражений сустава.

Если врач настаивает на проведении артроцентеза, не следует от него отказываться и думать, что недуг пройдет самостоятельно. Пункция зачастую очень важна, так как помогает правильно поставить диагноз и подобрать лечение.

Техника

Артроцентез может быть проведен на любом суставном сочленении. Его выполняет врач травматолог или ортопед, хорошо разбирающийся в анатомическом строении суставных структур. Только так он сможет провести процедуру без осложнений и повреждений сосудов, нервов и мышечных тканей.

Для прокола каждого из суставов врач выбирает безопасное место. Для прокола коленной суставной структуры выбирается передне-внутренняя поверхность, для локтевой – задне-наружная, для тазобедренной и плечевой – боковая, а для голеностопной – наружная.

При проведении пункции крупных суставных структур зачастую специалист использует УЗИ для того, чтобы избежать повреждения костных тканей и сосудистой сетки. При этом используется специальная ультразвуковая игла, имеющая лазерные насечки, способствующие четкой видимости иголки на мониторе ультразвукового аппарата.

Пункция

Для артроцентеза плечевой суставной структуры пациента кладут на спину. Далее, врач нащупывает клювовидный лопаточный отросток, находящийся чуть ниже ключичного дистального окончания. Игла вводится под ним и продвигается между отросточным участком и верхней частью плечевого костного сочленения в направлении спереди назад, не глубже чем на четыре сантиметра.

Локтевое суставное сочленение пунктируют сзади или снаружи. Для этого сустав сгибают под прямым углом. Снаружи вводят иглу в «ямку красоты», немного ниже латерального мыщелочного участка плечевого костного сочленения. Игла входит в суставную полость выше верхнего участка лучевого костного сочленения, которое вращается при супинации и пронации.

Чтобы провести артроцентез с задней точки, предплечье необходимо согнуть под углом сто тридцать пять градусов, сделав прокол в верхнем суставном затворе, находящимся над верхней частью локтевого отростка. Иглу двигают в положении вниз и вперед. Внутренняя сторона суставной структуры не подходит для прокола, так как существует риск повреждения нервных окончаний.

Лучезапястный сустав пунктируется следующим образом. Прокол делают на тыльной стороне конечности. На ладонной стороне нельзя, так как там много сосудов, нервов и мышц, которые можно повредить. Предплечье пациента фиксируется в пронационном и флексионном положении. Иголку вводят в точку, где пересекаются участки шиловидных отростков лучевой и локтевой кости и линией, являющейся продолжением второго метакарпального костного сочленения. Иголка входит в суставную структуру между сухожильным аппаратом разгибателя фаланги большого пальца и разгибателем указательного.

Артроцентез тазобедренной суставной структуры проводят уложив пациента на спину. Точку прокола определяют посередине линии, которая проходит от большого вертельного участка до места средней и внутренней трети пахового связочного аппарата. Игла продвигается в направлении средней плоскости туловища. Специалист следит за тем, чтобы она не попала в бедренную артерию. Снаружи иголка проходит над верхней большой вертельной частью по фронтальному плоскостному участку на немного отведенной внутрь нижней конечности. При этом вертлужную впадину необходимо открыть вниз и наружу под углом сорок пять градусов к оси туловища.

Пункция коленного сустава проходит следующим образом. Пациента кладут на спину, а под коленный сустав помещают валик. В сочленение проникают на срединном уровне наколенного участка с медиальной или латеральной стороны. Игла продвигается параллельно заднему надколенному участку. Для прокола верхнего заворотного участка суставного сочленения иголка вводится с латеральной стороны, выше надколенного участка и продвигается на глубину не больше трех сантиметров под сухожильный аппарат четырехглавой мышечной бедренной ткани.

Побочное

Как и любое оперативное вмешательство, пункция суставов может привести к нежелательным последствиям. Они встречаются довольно редко, но все же могут возникать. Они представлены:

• Повреждениями тканей, нервных окончаний и сосудистой сетки.
• Гемартрозом.
• Попаданием в суставную структуру патогенных микроорганизмов, приводящих к развитию воспалительного процесса гнойной этиологии.

Противопоказания к процедуре, представлены:

• Грубыми деформационными процессами в суставной структуре.
• Наличием кожных заболеваний или повреждений эпидермиса.
• Проблемами со свертываемостью крови.

После проведения процедуры два дня нельзя снимать повязку и мочить место прокола. Так поступают во избежание попадания инфекции в суставное сочленение через прокол.

Реабилитация

Артроцентез является незначительным, но все же повреждением. После прекращения действия анестетика, суставное сочленение начинает болеть, алгия проходит только через несколько дней. Также в суставной области может появиться отечность. В эти несколько дней необходимо снизить нагрузку на суставную структуру и защитить ее от внешних негативных воздействий.

Специалист может назначить обезболивающие и противовоспалительные мази. В каждом отдельном случае терапия индивидуальна. Суставная пункция всегда проводится по показаниям. Если они имеются, то отказываться от нее нельзя. Если манипуляцию выполнит специалист, то удастся получить нужную информацию для постановки диагноза, подобрать правильное лечение и, соответственно, скорее избавиться от недуга.

Суть методики

Для процедуры применяется шприц объемом до 20 мл с длинной и тонкой иглой. Иголки с диаметром 1 мм необходимы для того, чтобы вводить в поврежденный сустав препараты, снижая при этом вероятность получения травмы. Игла в 2 мм используется при сборе жидкости для исследований. Специалист, который проводит пункцию, должен контролировать каждое свое движение, чтобы не нанести вред пациенту. Таким образом, иголка попадает в околосуставную сумку на глубину не более 1,5 см.

При проведении пункции требуется оттянуть кожные покровы, чтобы искривить место прокола, благодаря этому можно избежать заражения и вытекания жидкости. Также после процедуры на раневой канал накладывается повязка. Чтобы не возникало осложнений, рекомендуется консультироваться со специалистом, который будет следить за тем, как заживает сустав. В тяжелых случаях не исключено амбулаторное лечение.

Показания

Существует два основных типа показаний к проведению пункции:

• Диагностика. В таком случае содержимое суставной сумки забирается для анализов. Это может быть гной, кровь, воспалительный экссудат либо транссудат. Кроме того, диагностическая пункция суставов используется для введения воздуха либо контраста при осуществлении артрографических и пневмоартрографических исследований.
• Лечение. В данном случае с помощью шприца через дырочку вводятся лекарства, удаляется содержимое, промывается сустав и суставная сумка.

Такая процедура, как правило, назначается после травмы сустава, при острой или хронической форме воспаления, наличии жидкости, для сбора анализов, при подагре и ревматических недугах.

Противопоказания

Противопоказания, как и показания к процедуре, делятся на две группы – абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся:

• наличие инфекций (к примеру, гнойников и воспаления) в точке вероятного прокола;
• серьезные отклонения в работе кровосвертывающей системы (тромбоцитопения).

Соматические отклонения, при которых процедура вызовает ухудшение состояния человека, отказ от проведения пункции и долговременный прием антикоагулянтов и антиагрегантов можно отнести к относительным противопоказаниям.

Риски и вероятные осложнения

Синовиальная оболочка, которая покрывает оболочку сумки сустава, – это хрупкая ткань, а ее восстановление после травмы может затянуться и стать источником возникновения патологии. К тому же эта ткань чрезвычайно уязвима для инфекций и бактерий, по этой причине существуют достаточно серьезные требования к проведению антисептики. Для осуществления процедуры сустав дважды обрабатывается йодом, а после этого спиртом. При проведении антисептики требуется быть очень осторожным: проникновение йода в канал может спровоцировать химический ожог синовиальной оболочки. Оборудование для пункции стерилизуется путем химической и термической обработки.

В том случае, когда пункция требуется для сбора жидкости в суставе, следует помнить, что большой объем может спровоцировать начало воспалительного процесса и разрушение хрящевой ткани. Из-за разницы давления в суставной сумке, через оболочку происходит процесс осмоса воды из суставной жидкости, а снижение ее объема негативно влияет на сам процесс.

Особенности процедуры

Учитывая повышенную чувствительность содержимого сустава к микробам, при осуществлении пункции требуется строго соблюдать определенные правила:

• Проводить антисептическую обработку места прокола. Для этого применяются спирт и пятипроцентный раствор йода.
• Для осуществления местной инфильтрационной анестезии применяется игла длиной не более 6 см с диаметром до 1 мм. Это необходимо для того, чтобы при введении кислорода газ не проникал в расположенные рядом ткани с формированием эмфиземы. Для откачки крови и гноя диаметр иглы не должен превышать 2 мм, чтобы она не забивалась фрагментами белков и миниатюрными сгустками крови.
• Кожный покров в месте прокола требуется сдвинуть, чтобы искривить раневой канал. После проведении пункции кожу возвращают в исходное положение. Соблюдение этого правила позволяет не только избежать проникновения в сустав бактерий, вызывающих воспаления и инфекции, но и препятствовать вытеканию жидкости.

Иголка продвигается по раневому каналу очень медленно, чтобы сразу можно было определить, что она прошла через сумку сустава. Так как в момент процедуры рука или нога испытывает сильное сопротивление, то при попадании кончика иглы в суставную сумку специалист ощущает провал в так называемую пустоту. При наличии в суставе крови или гноя содержимое шприца поменяет цвет и помутнеет.

Что же касается глубины прокола, то существует два мнения. Одни специалисты считают, что глубина не должна превышать 1 см, другие утверждают, что ввод должен составлять 2-3 см. но все они сходятся в одном: при недостаточной глубине иголка может легко выскользнуть из сумки, при очень большом проколе – нанести вред хрящевой ткани. Оторванные фрагменты хряща могут забить иглу и сделать невозможным промывание сумки и введение в нее препаратов.

Пункция плеча

Пункция плечевого сустава должна проводиться с трех сторон: сбоку, спереди или сзади. При проведении передней пункции человек укладывается на спину. Игла двигается между клювовидным отросточком и головкой плеча.

Для боковой процедуры больной ложится на здоровый бок, а рука лежит вдоль тела. Иголка располагается под акромиальным отростком. При пункции сзади пациента укладывают на живот. Иголка располагается пониже акромиального отростка и направляется к клювовидному отростку.

Локтевая пункция

Пункция локтевого сустава осуществляется либо с наружной, либо с задней стороны. При наружной процедуре сустав сгибается под углом 90 градусов, игла вводится ниже латеральной поверхности плеча. Прокол в предплечье сзади делается выше отростка локтевой кости, а игла направляется вперед и вниз. Чтобы не задеть нервные ткани локтя, пунктировать внутреннюю сторону суставной сумки не рекомендуется.

Лучезапястный сустав

Пункция лучезапястного сустава проводится с тыльной стороны сустава. Отверстие располагается на пересечении отростков локтевой и лучевой кости, а иголка направляется между сухожилиями первого и второго пальца.

Тазобедренный сустав

Пункция тазобедренного сустава проводится лежа на спине. Иголка вводится посередине линии между большим вертелом и паховой связкой. При осуществлении процедуры требуется следить за тем, чтобы не повредить бедренную артерию, что способно вызвать обильное кровотечение.

Коленная пункция

Этот тип процедуры считается самым простым. Для его осуществления пациент укладывается на спину, а под больное колено помещается валик. Прокол делается посередине коленной чашечки.

Голеностопная пункция

Пункция голеностопного сустава проводится, когда человек лежит на спине. Стопа немного разгибается, а иголка направляется в суставную щель между таранной костью и лодыжкой.

Показания к диагностической пункции суставов

• Определить характер содержимого (экссудат, гной, кровь). Присутствие крови в поврежденном суставе вызывает синовит, внутрисуставные спайки, дегенеративно-дистрофические пора­жения хряща. При травматическом гемартрозе адгезивное воспаление и тугоподвижность, обусловлены не столько воздействием излившейся крови, сколько повреждением всей толщи хряща, регенерация которой проходит с пролиферативны­ми изменениями в соединительной ткани. Повреждение оболоч­ки ведет к быстрому свертыванию крови с последующей орга­низацией сгустков, в свою очередь приводящих к разрастанию ткани оболочки и началу облитерации полости сустава.
• Установить поврежедение менисков в коленном суставе с помощью пневмоартрографии: 80—90 см3 кислорода под давлением 120 мм рт. ст.; или рентгеногра­фии после введения в сустав 5—10 мл 60% раствора уротраста с 0,5% раствором новокаина.
• Установить наличие в полости сустава «суставных мы­шей», «рисовых тел».

Показания к лечебной пункции суставов

• удалить кровь при гемартрозе;
• уда­лить экссудат, гной из полости сустава и ввести раствор анти­биотика;
• ввести раствор новокаина перед вправлением вы­виха;
• для введения кортикостероидов в сочетании с лидазой при деформирующем артрозе;
• ввести воздух или кислород для более щадящего раз­рушения спаек в суставе при фиброзных сращениях, для этап­ной редрессации и восстановления движений.

Техника пункции суставов

Ввиду чрезвычайно чувствительной к инфекции синовиаль­ной оболочки при пункции суставов необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Перед пункцией сустава место прокола тщательно обеззараживают. Целесообразно использовать 70° спирт — после смазывания кожи 5% раствором йода рекомендует удалить его следы двухкратным смазыванием спиртом. Это обусловлено тем, что йод, особенно при обильно смазывании, может на игле проникнуть в сустав и вызвать раздражение синовиальной оболочки, ее химический ожог. Кроме того, йод поглощает рентгеновские лучи и на рент­геновском снимке могут появиться дополнительные тени, иска­жающие изображение.

Местная инфильтрационная анестезия. Длина иглы 5—6 см. При введении кислорода игла должна быть тонкой, диаметром не более 1 мм, иначе газ будет проникать в окружающие сустав мягкие ткани с образованием подкожной, околосуставной или межмышечной эмфиземы. Для эвакуации крови, гноя нужна более толстая игла. Ди­аметр ее не должен превышать 2 мм,, что достаточно для эваку­ации выпота с большим содержанием белка и крови с мелкими сгустками. При артроскопии используется троакар.

Кожу в точке вкола сдвигают в сторону. Этим достигают искривления раневого канала, сделанного иглой. После извлечения иглы кожа возвращается на место. Такой прием препят­ствует проникновению инфекции в полость сустава с поверхно­сти тела и вытеканию содержимого сустава.

Иглу продвигают медленно, стараясь определить, когда ее ко­нец пройдет сквозь суставную сумку. В этот момент рука испыты­вает большее сопротивление, после чего игла продви­гается свободно, врач испытывает ощущение провала в «пусто­ту». Если в полости сустава имеется кровь, она окрасит в шприце раствор новокаина, если гной — новокаин станет мутным.

Относительно глубины прокола при пункции сустава в литературе имеются раз­личные суждения. Одни полагают, что иглу следует продвигать не глубже 1 см, другие — 2—3 см. При недостаточно глубоком введении иглы она может выйти из сустава, при очень глубоком — повредить суставной хрящ. Оторвавшиеся кусочки хряща могут закупорить просвет иглы и сделать невозможным ни введение жидкости в сустав, ни эва­куацию из него.

Жидкость отсасывают 10—20 граммовым шприцем. В сус­тав при показаниях вводят лекарственные препараты. При извле­чении иглы кожу, смещенную перед пункцией сустава, отпускают, и канал, образованный иглой в тканях, искривляется и со­держимое сустава не вытекает наружу, а инфекция не проникает внутрь. Место прокола смазывают спиртом, заклеи­вают стерильной салфеткой. Накладывают тугую повязку, иног­да шину на 2—3 дня.

Пункция плечевого сустава. Ее производят спереди, сзади и сбоку. Для пункции спереди больного ложат на спину. Нащупывают клювовидный отросток ло­патки на 3 см ниже дистального конца ключицы. Иглу вка­лывают непосредственно под ним и ведут между отростком и головкой плечевой кости спереди назад на глубину до 4 см. Не­которые авторы считают пункцию спереди нерациональной из- за расположенной в области малого бугорка слизистой сумки.

Для пункции плечевого сустава снаружи больного уклады­вают на здоровый бок, руку помещают вдоль туловища. Верх­няя часть головки плечевой кости находится на ширину пальца от большого бугорка или на 1 см ниже наружного конца акро­миального отростка. Иглу вкалывают под наиболее выступаю­щую часть акромиального отростка и проводят во фронталь­ной плоскости сквозь дельтовидную мышцу.

Для пункции сзади больного ложат на живот. Нащу­пывают задний край дельтовидной мышцы, где образуется ямка ниже заднего края акромиального отростка. Вкалы­вают иглу и направляют ее вперед на глубину 5 см в на­правлении клювовидного отростка лопатки.

Пункция локтевого сустава. Ее проводят снаружи или сзади. По возможности следует согнуть сустав под прямым углом. С наружной стороны иглу вкалывают в «ямке красоты» на 1 см книзу от латерального мыщелка плечевой кости. Она проника­ет в полость сустава непосредственно выше головки лучевой кости, вращающейся при пронации и супинации.

Для пункции сзади предплечье сгибают под углом 135°. Про­кол верхнего заворота сустава осуществляют над верхушкой локтевого отростка, иглу продвигают вниз и кпереди. С внут­ренней стороны локтевой сустав пунктировать не рекомендует­ся из-за риска повреждения локтевого нерва и узости сус­тавной щели.

Пункция лучезапястного сустава. Прокол производят с тыль­ной поверхности, т.к. на ладонной поверхности располагаются массивный слой мышц и сухожилий, сосудисто-нервные образо­вания. Предплечье находится в положении пронации и флексии. Место пункции находится в точке пересечения линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей и линии, которая есть продолжением 2-й метакарпальной кости. Игла входит в сустав между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца.

Пункция тазобедренного сустава. Положение пациента на спине. Точка вкола находится на середине линии, проходящей от большого вертела до границы между внутренней и средней третями паховой связки. Иглу продвигают по направлению к средней плоскости тела. Нужно следить за тем, чтобы игла про­никала в сустав кнаружи от бедренной артерии.

Снаружи иглу проводят над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости на слегка отведенной и ротирован­ной кнутри конечности. Вертлужная впадина открыта вниз и кнаружи под углом 45° к оси тела.

Пункция коленного сустава. Осуществляется наиболее лег­ко. Этому способствует при наполненной патологическим со­держимым полости сустава смещение надколенника кпереди. Больного укладывают на спину, под колено подкладывают валик. В сустав можно проникнуть иглой на уровне се­редины надколенника с латеральной или медиальной стороны. Иглу двигают параллельно к задней поверхности надколен­ника. Для пункции верхнего заворота коленного сустава иглу вводят с латеральной стороны выше надко­ленника и двигают на глубину 3 см под сухожилие четы­рехглавой мышцы бедра.

Пункция голеностопного сустава. Выполняют у наружной либо внутренней лодыжки с передней стороны. Больной лежит на спине. Стопу слегка разгибают. У наружной лодыжки иглу проводят в щель сустава между блоком таранной кости и ло­дыжкой на 2 см выше верхушки таранной кости и на 1 см кнутри от нее. Игла прокалывает ткани между лодыжкой и сухожилием длин­ного разгибателя пальцев. У внутренней лодыжки вкол иглы совершают на 1 см выше и на 2 см латеральнее ее внутренней поверхности. Она проникает между внутренней лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

Осложнения пункции суставов

а) развитие инфекции в суставе (при продви­жении иглы через ткани не касаться ее пальцами, а поддержи­вать пинцетом); б) разрыв синовиальной оболочки; в) после введения кислорода могут развиться: синовит, подкожная эм­физема бедра вследствие разрыва верхнего заворота коленного сустава, эмболия сосудов головного мозга. Неудачи при пункции сустава могут объясняться наличием полной синовиальной перегородки в су­ставе (двухкамерный сустав), гипертрофированных складок синовиальной оболочки, наличием в суставе большого жиро­вого тела.

Пункция суставов и других синовиальных образований в ревматологии используется очень широко. Исследование их содержимого имеет большое диагностическое и прогностическое значение.

К пункции прибегают в случаях накопления в суставе, синовиальной сумке или сухожильном влагалище избыточного количества содержимого — синовиальной жидкости, гноя, крови, что характерно для выраженных воспалительных процессов или травмы. Пункция в ревматологии используется в диагностических и лечебных целях при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, псориатическая артропатия и подагра, а также травматическое повреждение сустава и синовиальных образований.

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов пункция производится лишь в случаях развития выраженного вторичного синовита. Накопление в суставе большого количества жидкости сопровождается выраженным болевым синдромом, эвакуация избыточной жидкости облегчает страдания пациента. Поэтому пункция сустава таким больным нередко применяется как неотложная лечебная мера. Особенно интенсивные боли бывают при некоторых инфекционных артритах (например, гонорея).

Пункция сустава и околосуставпых образований чрезвычайно важна для диагностики. По характеру пунктата в ряде случаев можно с определенностью судить о генезе патологии. Например, наличие гноя свидетельствует об инфекционной ее природе, наличие крови — чаще о травме.

Полученная при пункции жидкость подлежит лабораторному исследованию. Пунктирующий врач обязан указать количество добытой жидкости, ее вид, характер и под каким давлением она набирается в шприц. Пункцию может проводить не только хирург, но и любой подготовленный врач со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Исключительную осторожность надо соблюдать при пункции тазобедренного сустава, его анатомические особенности требуют большого опыта.

Пункция каждого сустава должна проводиться в строго определенном (наиболее доступном) месте, что окажется более эффективным и позволит избежать осложнений.

Во время пункции сустава или других синовиальных образований с лечебной целью могут вводиться необходимые медикаменты (антибиотики, новокаин, глюкокортикостероидные гормоны, противовоспалительные средства и др.).

Особенно широко применяются ГКС гормоны, дающие быстрый противовоспалительный местный эффект. Эти препараты вводятся как при неинфекционных артритах, так и при инфекционных, исключая туберкулезный артрит и гемартроз. При распространенных артритах к лечебной пункции прибегают реже, в этих случаях более эффективной является не локальная терапия, а общетерапевтическая.

Приводим информацию о местах пункции отдельных суставов (Насонова В.А., Бунчук Н.Б., 1997).

Коленный сустав. Лучшим считается ретрапателлярный доступ с наружной или внутренней стороны сустава при максимально разогнутом его положении (рис. 263). Четырехглавая мышца при этом должна быть максимально расслабленной, а надколенник смещен медиально или латералыго. Иглу вводят до момента ее касания хряща надколенника.

Пробную пункцию можно делать па уровне межсуставной линии, что обеспечит попадание иглы в полость сустава, а не в заворот, а также у внутреннего или наружного края собственной связки надколенника.

Голеностопный сустав. Пункция делается в зависимости от локализации патологического процесса и места наибольшего скопления жидкости в суставе. При решении врача о необходимости пунктировать с наружной стороны сустава укол делается на средине между крайним сухожилием разгибателя пальцев и передним краем наружной лодыжки. Если необходимо пунктировать с внутренней стороны сустава, то укол делается в промежутке между крайним внутренним сухожилием длинного разгибателя большого пальца и передним краем внутренней лодыжки.

При пункции спереди на тыльной поверхности голеностопного сустава проводят условную линию, соединяющую концы лодыжек, и делят ее на 3 части. На границе наружной и средней трети и на 1 см выше производят пункцию на глубину 2-3 см. При правильном выборе точки врач ощущает «провал» иглы.